作者：吴姗姗
所在单位：广东东莞广济医院
随着各种产科疾病诊治指南的不断更新，对于产科一些常见疾病的诊治越来越规范，现今的医疗环境对我们产科临床医生的要求也越来越高，在临床工作中，只有严格按照指南以及教科书来对各种各样的疾病进行相关辅助检查、诊断、治疗、沟通及病历的书写等工作，才能够做到“常在河边走尽量不湿鞋”。
之前对各位老师关心的产科的难点问题，发布了一个投票，得到了广大老师的热烈回应。接下来，第一妇产将在5月份的每周星期二、星期四、星期六，发布一篇诊治宝典（宝典来自广东东莞广济医院的吴姗姗老师的归纳汇总。）每一篇都是满满干货喔！
概述
正常位置的胎盘于胎儿娩出前，部分或全部从宫壁剥离，称为胎盘早剥。以腹痛、阴道出血为主要临床表现，常并发胎儿窘迫、胎死宫内、产妇凝血功能障碍、肾衰竭等危及母儿生命。分娩方式有阴道分娩及剖宫产，甚至子宫切除。胎盘早剥的严重程度取决于出现临床症状到诊断的时间，临床上往往因胎盘后血肿，不能对出血量做出正确判断而耽误病情。胎盘早剥的早期诊断和正确处理具有重要的临床意义。
临床表现
1.症状体征
1.1 病史：胎盘早剥的高危因素包括产妇有血管变病（子痫前期、慢性高血压、GDM、SLE等）、机械因素、子宫静脉压升高，高龄多产、外伤及辅助生育技术助孕者、前次妊娠有胎盘早剥史等。
1.2 症状：胎盘早剥的典型症状是阴道出血、腹痛、频繁宫缩和子宫压痛。胎盘早剥患者各症状发生频率分别为：阴道出血70%～80%、持续性腹痛或背痛66%、血性羊水50%、胎心异常69%、早产22%、子宫收缩频繁及子宫高张性收缩17%、死胎15%。
1.2.1 阴道出血：阴道出血量与疾病严重程度不成正比。胎盘后血肿可导致患者休克、胎儿窘迫甚至胎死宫内。有些胎盘早剥在胎盘后血肿形成后出血停止，形成慢性胎盘早剥，应动态观察。
1.2.2 腹痛：多为突发的持续性剧烈腹痛或频繁高张性收缩。发生在后壁的剥离，多表现为腰背部疼痛，腹部压痛可不明显。
1.2.3 体征
1.2.3.1 一般情况：大量出血引起低血容量休克表现，即心率增快、血压下降、面色苍白、全身湿冷、烦躁不安等症状。休克症状往往与阴道出血量不相符。
1.2.3.2 腹部检查：剥离面积小，子宫软，轮廓清楚，子宫大小与孕周相符合；无明显压痛或压痛局限轻微，胎位、胎心清楚。剥离面积大则子宫压痛明显，硬如呈板状，子宫大于孕月，随着病情发展宫底逐渐增高，压痛明显加重。有时可触诊到高张性宫缩，胎位不清，胎儿窘迫，胎心消失。
1.2.3.3 阴道检查：不恰当的阴道检查可造成阴道大出血甚至危及母儿生命。如必须通过阴道检查以明确诊断，可在输液、备血以及立即剖宫产手术的条件下进行，可了解宫颈情况，先露高低，人工破膜减轻宫腔内压力，促进产程进展等。未排除前置胎盘时禁止手指伸入宫颈管内甚至牵拉不明组织。排除宫颈或阴道部位的出血最好用阴道拉钩进行，或使用阴道窥阴器动作缓慢轻柔放入阴道下三分之二处暴露查看宫颈及阴道情况。
2.辅助检查
2.1 超声检查：胎盘后血肿形成的典型超声表现为胎盘局部与宫壁之间底蜕膜回声带消失，可见不规则暗区，或不均质强回声团，胎盘局部突向羊膜腔。有时表现为胎盘异常增厚并进行性加重、胎盘后异常肿块。也有时表现为胎盘边缘型或胎盘外形异常回声光团等。同时了解代孕胎儿宫内存活情况，可用于前置胎盘的鉴别诊断及保守治疗的病情监测。值得注意的是超声检查阴性不能排除急性胎盘早剥的可能。对于可疑胎盘早剥患者，可每隔10～20分钟动态观察，若发现：胎盘厚度增厚，回声增强不均匀；胎盘与宫壁之间的低回声或强回声区进一步扩大；羊水出现强回声光点或低回声团块，胎心减慢等可帮助明确诊断。
2.2 胎心电子监护：胎心监护用于判断胎儿的宫内情况及宫腔内压力。有外伤史的孕妇，应进行至少4个小时的胎心监护以早期发现胎盘早剥。
2.3 实验室检查：主要了解患者贫血程度、凝血功能、肝功能、肾功能和CO2结合力、电解质等。几乎所有的胎盘早剥均有血管内凝血，因此，应关注D-二聚体血清水平的变化。
诊断要点
妊娠中、晚期出现伴有腹痛的阴道流血，伴有妊娠期高血压疾病或慢性高血压者应高度警惕本病的发生，有外伤史者或宫腔压力骤降者（如羊水过多胎膜突然破裂）更应注意。产科检查提示子宫张力高、有压痛、宫底升高、胎心减弱甚至消失，B超提示胎盘位置正常、胎盘增厚、结构异常，胎盘与子宫壁间有液性暗区应高度怀疑胎盘早剥。
1.胎盘早剥分级
胎盘早剥的病理为胎盘后出血，进而出现临床症状，随着剥离面增大，病情逐级加重，危及胎儿及妇生命。在临床上推荐使用胎盘早剥分级标准作为对病情的判断及评估，胎盘早剥的分级，主要以代孕母亲和胎儿的临床表现和实验室检查为依据。见表1。
《胎盘早剥临床诊断与处理规范》（第1版）推荐使用0～Ⅲ级的分级。该分级主要以代孕母亲和胎儿的可以检查到的不同程度的临床表现和实验室检查为依据，实用性更高。如胎盘早剥出现胎死宫内，不管孕产妇的临床症状轻重，一律归为Ⅲ级。因为胎盘早剥一旦发生胎儿死亡，孕产妇弥散性血管内凝血（DIC）的风险明显增高。再如：胎盘早剥伴有胎儿窘迫发生，胎儿达可存活孕周，为Ⅱ级，则以手术终止妊娠为宜。
2.胎盘早剥的并发症
Ⅲ级胎盘早剥多发生胎儿宫内死亡、弥漫性血管内凝血、产后出血、急性肾功能衰竭、羊水栓塞、希恩综合征等。胎盘早剥是妊娠前凝血功能障碍的常见原因，临床表现为皮肤黏膜的出血、血尿、阴道不凝血等。常合并纤维蛋白原-纤维蛋白降解产物和（或）D-二聚体的升高，也常伴有其他凝血因子不同程度的减少，特别是代孕胎儿死亡的病例中，凝血功能异常更易出现。
3.胎盘早剥的诊断流程见图：
在早剥早期，多表现为胎心率的变化及宫缩间歇期放松不良。严重时，宫缩呈持续性，宫腔压力高，宫底升高，甚至呈板状，胎心消失。Ⅲ级患者病情凶险，可迅速发生休克，凝血功能障碍，甚至多器官功能损害。当早剥发生在后壁胎盘时，表现为腰背部疼痛，子宫压痛可不明显。可伴有阴道出血，出血特征为陈旧性不凝血。绝大多数发生在孕34周以后。胎盘早剥的严重程度往往与阴道出血量不相符。部分胎盘早剥伴有宫缩，但宫缩频率高、幅度低，间歇期也不能完全放松。
治疗方案及原则
胎盘早剥的治疗原则为早期识别，积极纠正休克，及时终止妊娠，控制DIC，减少并发症。处理是否及时与恰当将决定母儿的预后。胎盘早剥的治疗应根据孕周、早剥的严重程度、有无并发症、宫口开大情况、胎儿宫内状况等决定，强调早期识别及个体化综合性处理。
1.纠正休克
建立静脉通道，输注红细胞、血浆、冷沉淀等，迅速补充血容量及凝血因子，以纠正休克，改善全身状况。应保持血红蛋白维持在100g/L，血细胞比容不小于0.30，尿量＞30ml/h。
2.及时终止妊娠
胎盘早剥一旦发生，胎儿娩出前剥离面可能继续扩大，持续时间越长，病情越重，出现并发症的风险越高，因此原则上胎盘早剥一旦确诊，必须及时终止妊娠，控制子宫出血。终止妊娠的时机和方式应结合孕周、胎儿宫内状况、早剥严重程度、合并症、妇生命体征、胎方位、能否短期内分娩等情况进行，避免不必要的拖延。
2.1 阴道分娩：
胎儿娩出后，通过加强子宫收缩达到止血。可减少凝血功能异常情况下的手术风险，降低产后出血及产褥感染的发生率。但应强调的是，提倡个体化处理，不可千篇一律。
2.1.1 适应症：
①胎儿死亡或者不能宫外存活，在充分评估产妇生命体征的前提下首选阴道分娩。评估胎儿状态时，胎儿心脏超声确认有必要。②胎儿存活者，以显性出血为主，宫口已开大，产妇一般情况良好，估计短时间内能结束分娩者。
2.1.2 阴道检查及人工破膜：
进行阴道检查了解宫口开大情况，尽早实施人工破膜。破膜后羊水流出可以减轻宫腔压力，减少胎盘剥离程度及胎盘附着处的出血，还可以减少进入母体血液循环的促凝物质。同时，由于宫腔压力的下降，可恢复宫缩的节律，促进产程进展。破膜后如子宫收缩乏力，可静滴缩宫素缩短产程。破膜前在分娩过程中应慎用缩宫素，以免造成宫腔压力骤升而发生先兆子宫破裂、子宫破裂。
2.1.3 预防产后出血：
①纠正凝血功能障碍、子宫收缩乏力及急性肾衰：如使用缩宫素、卡贝缩宫素、前列腺素F2a等物质；按比例及时补充足量的红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板，酌情输入冷沉淀、纤维蛋白原3～6g。②手术干预：根据情况选用合适的外科方式，如宫腔球囊压迫止血、宫腔填塞、B-Lynch缝合、结扎子宫动脉或髂内动脉等、选择性动脉栓塞等方法。③子宫切除也是挽救生命的最终办法。
2.1.4 对急性肾衰的处理：
病人出现少尿者(尿量<17ml／h)或无尿（尿量＜100ml/24h）应考虑肾衰竭的可能，在补足血容量的基础上给予呋塞米40mg静脉推注，可重复使用。注意监测肾功能，维持电解质及酸碱平衡，必要时行血液透析治疗。
2.2 剖宫产：其适应症有：
2.2.1 孕32周以上，代孕胎儿存活，胎盘早剥Ⅱ级以上，建议尽快、果断进行剖宫产术，以降低围产儿死亡率。
2.2.2 阴道分娩过程中，应密切观察产妇心率、血压、宫底高度、阴道流血量及胎儿宫内情况，一旦发现病情加重或出现胎儿窘迫征象，或破膜后产程进展缓慢，应尽快行剖宫产术结束分娩。
2.2.3 近足月（特别是已达37周以上）的0～Ⅰ级胎盘早剥者，病情可能随时加重，应考虑终止妊娠并建议剖宫产术分娩为宜。
Ⅱ级以上的胎盘早剥，一旦诊断明确，应在20分钟内施行手术，方可极大提高新生儿的存活率和降低脑瘫率。
2.3 保守治疗
孕34周前的0～Ⅰ级胎盘早剥者，可予以保守治疗。
2.3.1 密切监测：
严密监测胎儿和妇情况，包括超声、胎心监护、生物物理评分等，做好随时终止妊娠的准备。
2.3.2 使用药物及注意事项
2.3.2.1 类固醇激素：34+6周以前促胎肺成熟治疗。
2.3.2.2 硫酸镁：32周以前给予硫酸镁保护胎儿脑神经。
2.3.2.3 宫缩抑制剂：对于存在出血、有宫缩者，使用宫缩抑制剂不增加输血及胎儿窘迫的发生率，可能对延长孕周有一定作用。
2.3.2.4 住院治疗：所有患者需住院治疗直到分娩。门诊随访者需告知患者一旦出现阴道出血、腹痛、子宫收缩或胎动减少要立即复诊。
2.4 严重并发症的处理
DIC是胎盘早剥的严重并发症，其处理原则的改善休克状态的同时及时终止妊娠。关键是立即终止妊娠移除胎盘，阻止促凝物质继续进入母血循环，同时补充血容量及凝血因子。
胎儿死亡即提示重度胎盘早剥，易发生严重的凝血功能障碍。确诊到终止妊娠的时间决定母胎预后。但应注意凝血功能障碍时剖宫产会进一步增加出血的风险。
胎盘早剥治疗流程图：
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